Systemy ubezpieczeń zdrowotnych w wybranych krajach Unii Europejskiej (Francji, RFN, Szwecji, Wielkiej Brytanii)

Małgorzata Dziubińska-Michalewicz

Raport nr 168

Uwagi wstępne

I . FRANCJA

We Francji obowiązkowymi ubezpieczeniami zdrowotnymi objętych jest ok. 99% ogółu obywateli. W ramach narodowego funduszu ubezpieczeń zdrowotnych działają różne systemy dla poszczególnych grup społeczno-zawodowych. Największy z systemów - CNAM (Caisse Nationale d'Maladie) obejmuje swym zasięgiem ok. 82% ludności, zarówno pracowników fizycznych i umysłowych (wraz z członkami ich rodzin pozostających na ich wyłącznym utrzymaniu), a ponadto:
- emerytów i rencistów,
- uczniów i studentów do lat 20 uczących się i studiujących w normalnym trybie,
- inwalidów i dzieci,
- niepełnosprawną młodzież do lat 20,
- bezrobotnych.
Dwa inne większe fundusze ubezpieczeń zdrowotnych to:
- system rolniczy AMEXA (Assurance Maladie Obligatoire des Exploitants Agricoles), obejmujący ok. 8% ogółu ubezpieczonych,
- system TNS (Assurance Maladie des Travailleurs Non-Salaries) skupiający pracujących na rachunek własny w przemyśle, handlu oraz rzemiośle.
Do nabycia uprawnień do korzystania ze świadczeń z tego ubezpieczenia wymagany jest pewien okres wyczekiwania. W systemie ogólnym ubezpieczony przed skorzystaniem z pierwszego świadczenia powinien udowodnić minimalną liczbę przepracowanych godzin: 120 godzin w miesiącu, 200 godzin w kwartale i 12.000 w ciągu roku. Okres uprawnień do świadczeń trwa rok po zakończeniu umowy ubezpieczeniowej.
Z ubezpieczenia zdrowotnego wypłacane są następujące rodzaje świadczeń:
- rzeczowe (w naturze), przeznaczane na pokrycie kosztów opieki medycznej i leczenia,
- pieniężne, obejmujące zasiłek chorobowy, zasiłek macierzyński oraz zasiłek pogrzebowy.
Świadczenia rzeczowe z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego obejmują koszty:
- hospitalizacji,
- świadczeń medycznych jak i paramedycznych,
- analiz laboratoryjnych,
- świadczeń stomatologicznych,
- transportu sanitarnego,
- zaopatrzenia w leki oraz środki pomocnicze (aparaty, protezy itp.).
W przypadku świadczeń rzeczowych, ubezpieczenie interweniuje w dwojaki sposób:
- pokrywając część kosztów leczenia ubezpieczonego,
- dotując państwowe szpitale lub wypłacając ubezpieczonym ryczałtowe zaliczki na pokrycie niektórych kosztów.
W pierwszym przypadku, ubezpieczenie pokrywa część świadczenia medycznego lub paramedycznego. We Francji osoba ubezpieczona ma prawo do wolnego wyboru lekarza. W momencie korzystania ze świadczenia pacjent płaci honorarium bezpośrednio lekarzowi, po czym otrzymuje zwrot części tego honorarium z ubezpieczenia. W systemie tym ubezpieczony pokrywa jedynie koszt tzw. biletu wyrównawczego (ticket modetateur), tj. koszt leczenia nie pokrywany przez ubezpieczyciela. W przypadku opieki ambulatoryjnej, pacjent płaci jedynie 25% ceny świadczenia, a 75% pokrywa fundusz ubezpieczeniowy. Wartość biletu wyrównawczego waha się od 20% do 60%. Istnieją liczne przypadki zwolnień od opłat wyrównawczych, a ponadto część lub całość tej opłaty można uzyskać dzięki dobrowolnym ubezpieczeniom dodatkowym w ramach ubezpieczeń wzajemnych lub w firmie prywatnej.¹ W przypadku osób o niskich dochodach koszty tych opłat ponoszone są przez opiekę społeczną.
W drugim przypadku, ze środków ubezpieczeniowych finansowana jest działalność państwowych szpitali w formie globalnej rocznej dotacji. W niektórych innych zakładach opieki zdrowotnej ubezpieczony otrzymuje dzienny ryczałt pokrywający koszt wyżywienia. W zakładach dla osób starszych ubezpieczenie wypłaca ryczałty dzienne kosztów pobytu.

2. Finansowanie ubezpieczenia

Podstawowym źródłem finansowania powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych we Francji są składki, płacone zarówno przez pracodawców jak i pracowników. W przypadku pracowników zarobkujących składki są pobierane miesięcznie od płacy, a obowiązek ich odprowadzenia do kasy ubezpieczeniowej ciąży na pracodawcy.
Podstawą wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku pracowników zarobkujących jest cały dochód ubezpieczonego, łącznie ze świadczeniami w naturze i różnego rodzaju dodatkami. W odniesieniu do osób pracujących na rachunek własny za podstawę oskładkowania przyjmuje się całkowity dochód roczny podlegający opodatkowaniu podatkiem do dochodów osobistych.
Wysokość składek jest różna w poszczególnych systemach ubezpieczeniowych, gdyż jest kalkulowana w zależności od zakresu ubezpieczenia i ryzyka w sposób zapewniający równowagę finansową systemu. W systemie ogólnym składka wynosi 18,5%, z czego pracownik płaci 5,9%, a pracodawca - 12,6%. Pracownicy finansują więc ten system w części o wiele mniejszej niż pracodawcy - ok. 66% dochodów systemu ogólnego pochodzi ze składek pracodawców, a ok. 30% ze składek pracowników.
Drugim źródłem finansowania ubezpieczeń zdrowotnych są opłaty ponoszone przez pacjentów. Mają one charakter procentowej partycypacji w kosztach (współpłacenia) lub określonych ryczałtów. Wysokość udziału w kosztach zależy od rodzaju świadczenia i waha się od 20% do 60%. Np. w przypadku kosztów leczenia szpitalnego ubezpieczenie zwraca pacjentowi 80% kosztów leczenia, w odniesieniu do ambulatoryjnej opieki medycznej zwrot ten wynosi 75%, a przy zakupie leków przepisanych na receptę zwrot wynosi jedynie 40%. Nieco niższym zwrotem obarczone są leki podstawowe, przy których współpłacenie wynosi 30%, a zwrot 70%. Współpłacenie jest ograniczone lub przysługuje zwolnienie z opłat w zależności od sytuacji materialnej ubezpieczonego i wysokości kosztów leczenia, a także w zależności od przyczyny choroby. I tak, zwolnione z opłat częściowych, a więc otrzymujące 100% zwrotu kosztów leczenia są osoby:
- które poddane zostały poważnym zabiegom chirurgicznym,
- przebywające na długotrwałym (powyżej 30 dni) leczeniu szpitalnym,
- chore na choroby przewlekłe (lista tych chorób obejmuje 30 chorób, w tym dla przykładu: hemofilię, aids, gruźlicę, psychozy i ciężkie zaburzenia osobowości, musowiscydozę, zawał mięśnia sercowego, transplantacje organów, chorobę Parkinsona),
-ciężko poszkodowane w wypadku przy pracy,
- inwalidzi wojenni,
- kobiety ciężarne w okresie czterech miesięcy przed porodem.
Z opłat wnoszonych przez pacjentów pochodzi niecałe 4% dochodów funduszu ubezpieczeń zdrowotnych.
Trzecim źródłem finansowania ubezpieczeń zdrowotnych jest niewielka dotacja państwa, stanowiąca niecałe 2% wydatków z funduszu zdrowia. Istnieje tendencja do jej dalszego ograniczania. Dodatkowym źródłem finansowania opieki zdrowotnej jest specjalny podatek od towarów szkodliwych dla zdrowia, tak jak mocne alkohole i wyroby tytoniowe. Ponadto od 1991 r. wszyscy mieszkający we Francji na stałe muszą płacić specjalny 1,1% podatek od dochodów i zysków kapitałowych, który służy finansowaniu kosztów ubezpieczeń społecznych, w tym także ubezpieczeń zdrowotnych.
Brak jest natomiast jednolitych zasad pobierania składek na dodatkowe ubezpieczenia oferowane przez liczne towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych i kasy przezorności. Na ogół wprowadza się jednakowe stawki dla wszystkich członków towarzystwa lub dla poszczególnych grup członków. Wysokość składek w dodatkowych ubezpieczeniach wynosi średnio 2,5% zarobków. Szacuje się, że dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne niekomercyjne jak i komercyjne² posiada ok. 80% populacji, a przeciętny pracownik płaci na nie (łącznie ze składkami pracodawcy) ok. 20% swoich zarobków.

3. Organizacja i zarządzanie systemem ubezpieczeń zdrowotnych

Organizacja powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych we Francji ma charakter trójszczeblowy. Na poziomie ogólnokrajowym działa Kasa Narodowa Ubezpieczeń Chorobowych Pracowników Zarobkujących, która jest jednym z czterech elementów systemu ubezpieczeń społecznych (obok Kasy Narodowej Ubezpieczeń Na Starość Pracowników Zarobkujących, Kasy Narodowej Dodatków Rodzinnych, Agencji Centralnej Organów Ubezpieczeń Społecznych). Kasy szczebla krajowego są instytucjami administracji publicznej i podlegają Ministerstwu Bezpieczeństwa Socjalnego.
Do zadań Kasy Narodowej Ubezpieczeń Chorobowych należy:
- kierowaniem działem zdrowia,
- przekazywanie kasom regionalnym i lokalnym środków na ich działalność,
- organizacja i kierowanie kontrolą medyczną,
- prowadzenie akcji sanitarnych,
- kontrola działalności kas regionalnych i lokalnych ubezpieczeń,
- kierowanie ubezpieczeniami chorobowymi, świadczeniami na wypadek macierzyństwa, świadczeniami inwalidzkimi oraz działem wypadków przy pracy i chorób zawodowych,
- utrzymywanie równowagi finansowej systemu ubezpieczeń zdrowotnych.
Na poziomie regionalnym działa 16 kas. Do ich zadań należy:
- prowadzenie rachunków indywidualnych dla ubezpieczonych,
- wypłacanie rent,
- organizowanie i prowadzenie działalności profilaktycznej w dziedzinie bezpieczeństwa pracy,
- ustalenie wysokości składek płaconych przez pracodawców w ramach ubezpieczeń wypadków przy pracy,
- prowadzenie akcji sanitarnych i socjalnych na rzecz osób starych.
Na najniższym szczeblu - lokalnym działają 133 kasy ubezpieczeń zdrowotnych. Do podstawowych ich zadań należy przyjmowanie i zapisywanie ubezpieczonych w rejestr ubezpieczeniowym oraz wypłacanie świadczeń z tytułu: choroby, macierzyństwa, inwalidztwa, wypadków przy pracy, zgonów.
Kasy szczebla regionalnego i lokalnego są zazwyczaj instytucjami o statusie mutuelle, które wykonują usługi publiczne. Kasami kierują rady administracyjne i dyrektorzy. W skład rady wchodzą przedstawiciele pracodawców i pracowników,³ dwie osoby mianowane przez ministra ds. bezpieczeństwa socjalnego i dwóch przedstawicieli krajowej federacji francuskich stowarzyszeń pomocy wzajemnej. Przeważnie nie ma wśród członków rad kas chorych zawodowych pracowników służby zdrowia, którzy mają w radach jedynie głos doradczy. Rady wybierają przewodniczącego, a ich kadencja trwa 6 lat.
Do najważniejszych zadań rady administracyjnej należy:
- regulowanie działalności kasy,
- uchwalanie budżetu kasy,
- opiniowanie rocznego raportu przedstawionego przez dyrektora kasy,
- mianowanie przewodniczącego kasy, jego zastępcy, a także powołanie odpowiednich komisji,
- mianowanie dyrektora kasy oraz na jego wniosek innych członków dyrekcji kasy.
Oprócz rady administracyjnej decyzje dyrektora kontroluje administracja państwowa, w zależności od szczebla jest to Ministerstwo Bezpieczeństwa Socjalnego i Regionalna Dyrekcja Spraw Sanitarnych i Socjalnych. Kontrola państwowa ma szerokie uprawnienia w przypadku działań sprzecznych z obowiązującymi przepisami i narażeniem kasy na ryzyko strat finansowych - od anulowania decyzji do wydania jej zamiast dyrektora lub rady administracyjnej. Funkcjonowanie systemu ubezpieczeń zdrowotnych we Francji jest ściśle regulowane drobiazgowymi przepisami prawnymi, które nie pozostawiają marginesu swobody, zwłaszcza w sprawach finansowych.
W celu lepszego wykonywania swoich zadań i reprezentowania interesów ubezpieczonych, kasy mogą grupować się w unie i federacje. Na szczeblu krajowym funkcjonuje Unia Kas Narodowych Ubezpieczeń Społecznych (UNCANSS), której podstawowym zadaniem jest ustalanie zasad rozliczeń między ubezpieczeniem a wykonującymi wolny zawód lekarzami i pracownikami paramedycznymi. UNCANSS jest partnerem prywatnej służby zdrowia w negocjacjach dotyczących taryf honorariów, cen poszczególnych świadczeń medycznych, leków i środków medycznych, zasad zwrotu kosztów leczenia w prywatnych klinikach itp.
Ponadto działania UNCANSS koncentrują się na:
- podpisywaniu konwencji z lekarzami i innymi pracownikami współpracy służby zdrowia wykonującymi wolna praktykę,⁴
- problematyce warunków pracy i ochrony pracowników medycznych,
- kształcenia zawodowego personelu medycznego.

II. RFN

System ustawowych ubezpieczeń zdrowotnych w Niemczech istnieje ponad sto lat. W początkowym okresie głównym realizatorem ubezpieczeń były gminy. Później gminy przekazały swoje zadania ubezpieczeniowe tzw. miejscowym kasom chorym, których największy rozwój przypadał na początek XX wieku. W 1908 r. w Niemczech funkcjonowało ponad 23 tys. kas, w których ubezpieczonych było ok.18% ludności. Z czasem liczba kas uległa redukcji, natomiast rozszerzał się krąg osób przymusowo ubezpieczonych. Po II wojnie światowej powrócono do samorządowej tradycji funkcjonowania kas chorych i utworzono jednolite struktury organizacyjne kas na szczeblu krajów związkowych oraz państwa federalnego, a w 1956 r. powstała instytucja centralna - Federalny Zakład Ubezpieczeń (Bundesversicherungsamt).
Istniejąca obecnie struktura kas chorych została więc ukształtowana w długim procesie historycznym. Aktualnie w RFN działa ponad 1 tys. kas chorych, które dzielą się na dwie główne grupy:
- kasy obowiązkowe (tzw. RVO - Reichsversicherugsordnung) funkcjonujące na podstawie regulacji o porządku ubezpieczeniowym z 1911 r.,
- kasy zastępcze (Ersatzkrankenkassen), stosunkowo nieliczne ubezpieczające głównie urzędników.
Z kas obowiązkowych najwięcej jest kas zakładowych (BKK) - choć są one stosunkowo małe liczebnie oraz kas miejscowych inaczej lokalnych (OKK). Ponadto istnieją odrębne kasy chorych dla rzemieślników, rolników, ludzi morza, górników, hutników.
Do 1995 r. brak było w Niemczech swobody wyboru kasy dla niektórych grup. I tak, wszyscy robotnicy i renciści musieli być ubezpieczeni w kasach miejscowych, jeśli w ich przedsiębiorstwie nie było kasy zakładowej. Obecnie istnieje duża możliwość wyboru kasy chorych i duża konkurencja między kasami o „zdobycie" pacjenta.
Cechą wyróżniającą niemiecki system jest samorządność kas chorych. Ubezpieczeni w systemie wyborczym wybierają organy kas - zarząd i radę nadzorczą, do których wchodzą zarówno przedstawiciele pracodawców, jak i pracowników. Przedstawiciele ci pracują w tych organach honorowo.
Niemieckie kasy finansują głównie opiekę ambulatoryjną, a tylko w niewielkim stopniu opiekę stacjonarną (szpitalnictwo), gdyż koszty utrzymania szpitali pokrywane są przede wszystkim ze środków budżetów lokalnych. Kasy refundują koszty leków i wypłacają zasiłki chorobowe. Koszty administracyjne funkcjonowania kas są stosunkowo niskie i wynoszą poniżej 5% całości wydatków.

2. Zasady przystępowania do ubezpieczenia, wysokość składek

W RFN nie wszyscy obywatele są zobowiązani do przystąpienia do ubezpieczenia. Przynależność do ubezpieczenia wynika z obowiązku ubezpieczenia lub też może być dobrowolna. Szacuje się, że ok. 88% ubezpiecza się w systemie ustawowych kas chorych, prawie 10% korzysta z ubezpieczeń prywatnych, a reszta ludności nie ubezpiecza się w ogóle.
Przymus ubezpieczenia obejmuje wszystkich pracowników najemnych, których przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto mieści się w granicach od 610 DM do 6150 DM w zachodnich landach, bądź między 520 DM a 5325 DM na terenach byłej NRD. Obowiązek ubezpieczenia dotyczy także rencistów, bezrobotnych, studentów oraz niektóre grupy pracujące na własny rachunek. Z obowiązku tego są zwolnieni między innymi: pracownicy z wyższymi dochodami, duchowni, nauczyciele szkół wyznaniowych, twórcy, urzędnicy państwowi tzw. Beamte). Normą społeczną jest jednak przynależność do określonej kasy chorych.
Część osób ubezpieczonych jest bezskładkowo, gdyż ubezpieczenie pracownika obejmuje całą jego rodzinę, a więc niepracującego współmałżonka i dzieci. Bezskładkowe ubezpieczenie członków rodziny jest w systemie powszechnym korzystne szczególnie dla rodzin posiadającym wysokie dochody z jednym zarabiającym. Z tego to powodu w systemie powszechnym pozostają jednostki mające na utrzymaniu rodziny, ponieważ przyjście do systemu prywatnego wiązałoby się z większym obciążeniem finansowym (w ubezpieczeniu prywatnym nie przewiduje się bezskładkowego ubezpieczenia członków rodziny). Natomiast lepiej zarabiające osoby samotne, szczególnie młode, ubezpieczają się chętnie prywatnie, gdyż składki dla nich z uwagi na niewielkie ryzyko choroby są stosunkowo niskie, a więc korzystniejsze.
Podstawą obliczania składek na ubezpieczenie zdrowotne jest dochód ubezpieczonego. Dla osób zatrudnionych podstawą oskładkowania jest płaca brutto. Połowę składki opłaca pracodawca, a druga połowa jest automatycznie potrącana od płacy brutto pracownika. Obie części składki stanowią koszt robocizny.
Podstawą naliczania składki dla rencistów jest ich renta. Część osób płaci składki ryczałtowe. Przy obliczaniu składek nie bierze się pod uwagę innych dochodów, np. z kapitału czy z tytułów majątkowych, a te dochody przeważają u osób z wyższymi dochodami. Dochody osób dobrowolnie ubezpieczonych w systemach powszechnych, które przekraczają górną granicę obowiązku ubezpieczenia (a więc powyżej 6150 DM miesięcznie w landach zachodnich i 5325 DM w landach byłej NRD) nie podlegają oskładkowaniu. Faktycznie więc redystrybucja dochodów w niemieckim ubezpieczeniu zdrowotnym została ograniczona do klas średnio zarabiających.
Dla większości ubezpieczonych składka obliczana jest jako procent od dochodu do oskładkowania. O wysokości składki dla pracujących ubezpieczonych decydują poszczególne kasy chorych.⁵Pomimo że większość świadczeń ubezpieczeniowych określa prawo i kasy muszą je gwarantować, to jednak różnice w wysokości składek między poszczególnymi kasami są jeszcze znaczne. Szczególnie wysokie składki pobierają kasy lokalne (przeciętnie wynoszą one 13,7% w landach zachodnich oraz 14,3% we wschodnich), ale czasami przekraczające nawet 15%. Wysokie składki w kasach lokalnych są uwarunkowane historycznie. Do kas tych przypisywani byli w przeszłości bezrobotni, robotnicy i renciści, a więc grupy charakteryzujące się większym ryzykiem chorobowym ze względu na wiek czy charakter wykonywanej pracy. Poza tym osoby należące do wymienionych grup mają relatywnie więcej wolnego czasu i przez to mogą intensywniej korzystać ze świadczeń, nawet jeśli nie jest to podyktowane obiektywną koniecznością. Wreszcie kasy lokalne skupiają raczej osoby o niższych dochodach, a więc z niską podstawą do obliczania składek. Przy ogólnie wyższym ryzyku zdrowotnym, intensywniejszym korzystaniu ze świadczeń oraz niskiej podstawie do obliczania składek, wysokość składek w tych kasach lokalnych kształtować się musi na nieco wyższym poziomie niż w innych.
Najniższy poziom składek występuje natomiast w kasach zakładowych - w niektórych z nich nie osiągają one 12%, a przeciętnie wysokość składki wynosi 12,7% w landach zachodnich i 13,1% we wschodnich. W kasach rzemieślniczych wysokość składki kształtuje się na poziomie odpowiednio 13% i 13,5%, a w zastępczych - 13,9% i 14%. Mimo więc wprowadzenia w 1995 r. swobody wyboru kasy, struktury ryzyka do tej pory nie zbliżyły się do siebie tak, możliwe było ujednolicenie wysokości składek, aczkolwiek procesy niwelujące zostały niewątpliwie zainicjowane.
Kasy chorych stosują politykę wydatków uwzględniającą w szerokim zakresie dochody ubezpieczonych. Wzrost składki musi być powiązany ze wzrostem dochodów ludności, a nie tylko ze wzrostem kosztów świadczeń. W związku z tym wprowadzono począwszy od 1977 r. tzw. sumę płac podstawowych ubezpieczonych w danej kasie (Grundlohnsumme), od której wylicza się wysokość składki.
Ubezpieczeni mają nieograniczoną możliwość wyboru także lekarza. Występujące ewentualne ograniczenia wiążą się wyłącznie z trudnością fizycznego dostępu do lekarza, np. na terenach wiejskich. Zarówno między kasami, jak i lekarzami występuje konkurencja, szczególnego rodzaju rywalizacja o ubezpieczonego (pacjenta), prowadząca niewątpliwie do poprawy jakości świadczeń.⁶
Pacjenci korzystający ze świadczeń kas chorych wnoszą pewne opłaty, które tworzą pewną barierę przed nadużywaniem usług. Opłaty te dotyczą:
- pełnej odpłatności za leki z tzw. negatywnej listy leków,
- ryczałtowej opłaty za lek realizowany na receptę,
- opłaty za transport medyczny,
- dopłaty do okularów, szkieł kontaktowych, aparatów słuchowych, protez, ortodoncji,
- opłaty za świadczenia stomatologiczne w zależności od zastosowanych materiałów.
Opieka ambulatoryjna, stanowiąca domenę kas chorych, funkcjonuje na podstawie systemu indywidualnych gabinetów lekarskich. Coraz częściej tworzone są jednak praktyki grupowe oparte na zasadzie partnerstwa lekarzy współpracujących, jak również instytucja zespołu lekarskiego, w którym główny lekarz wynajmuje innych lekarzy do pracy i samodzielnie się z nimi rozlicza.
Lekarze w RFN zrzeszają się w zrzeszeniach lekarzy kas chorych, co daje im prawo przyjmowania ubezpieczonych ustawowo pacjentów. Tylko nieliczni lekarze pozostają niezależni i przyjmują pacjentów prywatnych, zarówno z kas prywatnych, jak i nie ubezpieczonych. Wszyscy lekarze kas chorych należą do samorządnej organizacji jaką jest Związek Lekarzy Kas Chorych (KV), którego zadaniem jest negocjowanie z kasami chorych płac lekarzy i zakresu odpowiedzialności za zaopatrzenie ubezpieczonych w świadczenia medyczne.
Mimo że niemiecki system ochrony zdrowia opiera się na samorządnych kasach chorych, prywatnych gabinetach lekarskich i zdecentralizowanym systemie opieki stacjonarnej, rola państwa nie ogranicza się wyłącznie do określenia prawnych ram jego funkcjonowania. Państwo interweniuje w sprawy kosztów funkcjonowania kas chorych oraz dostępu do świadczeń medycznych i ich jakości.

III. SZWECJA

Szwecja, jak wspomniano na wstępie, nie ma systemu opieki zdrowotnej opartego na modelu kas chorych typu bismarckowskiego, ale funkcjonuje tam system tzw. narodowej, powszechnej służby zdrowia. Prawo do bezpłatnej pomocy medycznej dla wszystkich obywateli szwedzkich i niektórych rezydujących obcokrajowców (na podstawie odpowiedniego porozumienia kraju ich pochodzenia z rządem szwedzkim). Opieka medyczna gwarantowana jest na równych prawach, to znaczy niezależnie od wieku, płci, narodowości, miejsca zamieszkania, poziomu edukacji, dochodu oraz rodzaju choroby i czasu jej trwania.
Mimo, że szwedzki system jest finansowany z podatków a nie ze składek ubezpieczonych, istnieją jednak kasy ubezpieczeniowe, które pełnią rolę tzw. strony trzeciej między świadczącym usługi medyczne a pacjentem. W Szwecji funkcjonuje 26 regionalnych kas ubezpieczeniowych, posiadających liczne terytorialne biura, w których rejestrowane są wszystkie osoby rezydujące w tym kraju, z chwilą ukończenia 16 roku życia. Kasy te mają status samodzielnych osób prawnych, a ich zadaniem jest gromadzenie środków z tytułu zabezpieczenia, pochodzących głównie ze składek pracodawców i pracujących na własny rachunek. Składka ta nie obejmuje świadczeń zdrowotnych, gdyż zasadnicza część wydatków na zdrowie pokrywana jest z funduszy publicznych, uzupełnianych opłatami (współpłaceniem) pacjentów. Wszystkie jednak płatności związane z obsługą medyczną, leczeniem szpitalnym czy dentystycznym odbywają się za pośrednictwem kasy. Kasy ubezpieczeniowe, oprócz swoich podstawowych zadań, do których należy wypłata różnorodnych zasiłków, w tym i chorobowych, realizują jeszcze:
- przekazywanie środków finansowych za każdego leczonego w szpitalu,
- zwrot pacjentom kosztów dojazdu do placówek leczniczych, jak i rodzicom odwiedzających swoje dzieci w szpitalu,
- wyrównywanie aptekom różnic pomiędzy faktycznymi kosztami leków a wnoszonymi opłatami za nie przez pacjentów,⁷
- pokrywanie różnic między wysokością ustalonego przez organ ubezpieczeniowy honorarium a opłatą pacjenta za wizytę u lekarza prywatnego stowarzyszonego z kasą ubezpieczeniową,
- zwrot stomatologom kosztów leczenia nie pokrytych opłatami pacjenta.

2. Podstawowe cechy szwedzkiego systemu opieki zdrowotnej

Zadania szwedzkiego system opieki zdrowotnej określa Ustawa o ochronie zdrowia i lecznictwa z 1982 r., mówiąca o tym, że społeczeństwu należy zapewnić ochronę zdrowia i lecznictwo na wysokim poziom oraz dostęp do świadczeń na jednakowych warunkach dla wszystkich obywateli. Opieka medyczna ma być świadczona przy respektowaniu osoby pacjenta i jego praw. Podstawę działania i finansowania służby zdrowia stanowi sektor publiczny. Bezpośrednio za działanie tego sektora odpowiadają samorządy, którym podlegają szpitale i przychodnie zdrowia. Szwedzka służba zdrowia jest, podobnie jak w Finlandii, zdecentralizowana i finansowana z podatków lokalnych.⁸
Nakłady na ten sektor stanowią ok. 7,4% produktu krajowego brutto. Prawie 90% wydatków na funkcjonowanie służby zdrowia ponoszonych jest przez samorządy (26 regionów wojewódzkich i 3 wydzielone jednostki administracyjne), z czego ok. 4% stanowią opłaty za świadczenia wnoszone przez pacjentów. Pozostałymi dochodami samorządów są dotacje i opłaty za różnorodne świadczenia otrzymywane od rządu. Począwszy od 1992 r. samorządy obniżają swoje faktyczne wydatki o ok. 2% rocznie. Podjęcie tego działania było możliwe dzięki racjonalizacji systemu opieki zdrowotnej - szczególnie skróceniu średniego okresu pobytu szpitalnego (z 26 dni w 1980 r. do 8 dni obecnie), upowszechnieniu lecznictwa otwartego oraz rozwojowi alternatywnych w stosunku do lecznictwa zamkniętego form opieki.⁹ W dalszym ciągu jednak przeważająca część środków finansowych przeznaczana jest na lecznictwo szpitalne.
Za rozwój ochrony zdrowia jak i ubezpieczeń społecznych oraz zabezpieczenia socjalnego odpowiada Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Do jego zadań należy przedkładanie parlamentowi propozycji aktów prawnych i formułowanie zadań dla poszczególnych komisji rządowych. Natomiast centralnym organem rządowym sprawującym doradztwo i nadzór nad ochroną zdrowia i służbami socjalnymi jest Główny Zarząd Zdrowia i Opieki Społecznej (Socialstyrelsen). Bezpośrednia odpowiedzialność za zdrowie społeczeństwa spoczywa, zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia i lecznictwie, na wojewódzkich samorządach.¹⁰ Inną instytucją rządową działającą w dziedzinie zdrowia jest Szwedzka Rada do spraw Oceny Technologii Medycznych w Służbie Zdrowia (SBU), oceniająca racjonalne wykorzystanie środków finansowych w kontekście medycznym, społecznym i etycznym. Z kolei Szwedzki Instytut Rozwoju Służby Zdrowia (SPRI), będący wspólną własnością państwa i samorządu, ma za zadanie monitorowanie jakości świadczeń poprzez zbieranie odpowiedniej informacji oraz dokumentacji.
Do korzystania z systemu opieki zdrowotnej uprawnione są wszystkie osoby zamieszkałe na stałe w Szwecji oraz w nagłych przypadkach obywatele Unii Europejskiej i siedmiu innych państw, z którymi Szwecja podpisała konwencje o wzajemnej ochronie zdrowia.
Świadczenia w szerokim zakresie są bezpłatne, choć pacjenci zobowiązani są do wnoszenia pewnych opłat przy korzystaniu z usług zdrowotnych. Wysokość takich opłat, zarówno przy korzystaniu z opieki ambulatoryjnej, jak i stacjonarnej, ustalają poszczególne samorządy wojewódzkie i przez to są one zróżnicowane.

3. Opieka ambulatoryjna

Podstawowym szczeblem służby zdrowia są przychodnie rejonowe, udzielające mieszkańcom Szwecji świadczeń w razie choroby lub obrażeń nie wymagających hospitalizacji. W przychodniach pracują zespołowo lekarze, pielęgniarki, położone oraz fizjoterapeuci. Po zmianach organizacyjnych w zakresie opieki podstawowej, pacjent ma obecnie możność wyboru lekarza-internisty, który staje się lekarzem domowym dla całej rodziny.¹¹ Przychodnia zdrowia ma obowiązek udzielenia pomocy pacjentowi w dniu zgłoszenia i zagwarantowania wizyty u lekarza w ciągu 8 dni. Natomiast okres oczekiwania na przyjęcie przez lekarza specjalistę nie może przekraczać 3 miesięcy.¹² W systemie opieki ambulatoryjnej funkcjonują następujące placówki:
- rejonowe przychodnie dla dzieci, zapewniające bezpłatna opiekę medyczną oraz szczepienia wszystkim dzieciom do wieku szkolnego,
- szkolne przychodnie zdrowia, sprawujące opiekę nad uczniami,
- przychodnie dla przyszłych matek, zapewniające bezpłatną opiekę położnych i lekarzy w okresie ciąży.
Uzupełnieniem sieci przychodni rejonowych jest zakładowa służba zdrowia oraz sektor prywatny w ochronie zdrowia, choć rola jego, w porównaniu z innymi krajami UE jest jeszcze niewielka.
Lekarze-specjaliści z reguły udzielają świadczeń w przychodniach przyszpitalnych. Na konsultację specjalistyczną można zgłosić się bez skierowania lekarza opieki podstawowej. Oznacza to, że lecznictwo podstawowe nie spełnia roli szczebla pośredniczącego, a lekarz pierwszego kontaktu nie kieruje całym procesem leczenia pacjenta.
Wysokość współpłacenia ze strony pacjenta za świadczenia lecznictwa podstawowego jest zróżnicowana w poszczególnych województwach. Z reguły koszt wizyty u lekarza rejonowego (rodzinnego) waha się od 60 do 140 koron. Opłata za wizytę u lekarza specjalisty lub lekarza prywatnego wynosi od 100 do 260 koron, a u fizjoterapeuty, instruktora terapii zajęciowej od 50 do 120 koron. W celu ograniczenia wydatków chorego, wprowadzono pewną granicę odpłatności. Osoba, która zapłaciła łącznie za wizyty lekarskie 900 koron ma prawo do całkowicie bezpłatnej opieki przez okres do 12 miesięcy, liczony od daty pierwszej wizyty.

4. Opieka stomatologiczna, zaopatrzenie w leki

Za rozwój opieki stomatologicznej odpowiedzialne są samorządy wojewódzkie, które są zobowiązane do zapewnienia odpowiedniej liczby punktów opieki dentystycznej, zarówno dla dzieci, jak i dla dorosłych. Prawie połowa lekarzy-dentystów zatrudniona jest w powszechnej opiece dentystycznej prowadzonej przez samorządy. Lekarze prywatnie praktykujący w większości podpisują kontrakty na leczenie stomatologiczne z władzami samorządowymi. Opieka dentystyczna jest całkowicie bezpłatna dla dzieci i młodzieży do lat 19. Od początku lat siedemdziesiątych jest kładziony nacisk na profilaktykę stomatologiczną, czego efektem jest wyraźna i stała poprawa stanu uzębienia. Leczenie dentystyczne osób dorosłych jest subwencjonowane. Nie pobierane są żadne opłaty za świadczenia stomatologiczne o wartości do 700 koron rocznie na osobę.
Leki przed dopuszczeniem do sprzedaży podlegają rejestracji w Urzędzie ds. Kontroli Leków. Działalność urzędu regulowana jest przez prawo, dostosowane do wymogów prawnych Unii Europejskiej o wyrobach farmaceutycznych. Wyłączne prawo handlu lekami, zarówno w ogólnodostępnej sprzedaży detalicznej, jak i w zaopatrzeniu szpitali, ma spółka Apoteksbolaget, w której większość udziałów należy do państwa. Przedsiębiorstwa farmaceutyczne są ubezpieczone na wypadek roszczeń finansowych pacjentów poszkodowanych w wyniku użycia leków. Ogółem liczba zarejestrowanych w Szwecji leków wynosi ok. 3.300.
Przy realizacji leków przepisanych na receptę płaci się jednorazowo nie więcej niż 400 koron. W sumie limit odpłatności pacjenta za leki wydawane na recepty wynosi 1 300 koron za okres 12 miesięcy. Po przekroczeniu tego limitu chory otrzymuje leki bezpłatnie.

5. Opieka stacjonarna

W Szwecji przeważająca część środków finansowych na ochronę zdrowia przeznaczana jest na lecznictwo stacjonarne. Są dwa rodzaje szpitali - wojewódzkie oraz regionalne. Na szczeblu województw oraz wydzielonych rejonów administracyjnych działa 80 szpitali. Pacjenci mają szerokie możliwości wyboru szpitala. Jeżeli chory pragnie być leczony w szpitalu poza granicami swego województwa, powinien zasadniczo posiadać skierowanie. W wielu częściach kraju istnieje jednak wolny wybór miejsca leczenia w obrębie kilku szpitali wojewódzkich. W gestii szczebla wojewódzkiego znajduje się też lecznictwo psychiatryczne.
W zakresie lecznictwa o wąskiej specjalizacji (np. neurochirurgii, chirurgii klatki piersiowej czy chirurgii plastycznej), a także prac badawczych i kształcenia lekarzy, samorządy wojewódzkie współpracują ze sobą w ramach 6 regionów opieki zdrowotnej.¹³ W każdym regionie działa szpital uniwersytecki - w sumie funkcjonuje w Szwecji 10 szpitali regionalnych. W nich znajdują się także wysoko wyspecjalizowane laboratoria.
Szwecja dysponuje stosunkowo dużą liczbą łóżek szpitalnych, przy niewielkiej liczbie szpitali. W związku z tym szpitale są na ogół duże. Równocześnie regiony słabiej zaludnione obsługiwane są przez małe placówki.
Pacjenci zobowiązani są do partycypacji w kosztach leczenia szpitalnego. Opłata za 1 dzień pobytu w placówce stacjonarnej wynosi 80 koron.¹⁴

IV. WIELKA BRYTANIA

Literatura
1. E. Aksman, Narodowa Służba Zdrowia (NSZ) w Wielkiej Brytanii, „Antidotum" nr 4/1999.
2. A. Anell, Szpitale duże czy małe? Szwecja, „Służba Zdrowia" nr 5/1996.
3. M. Dziubińska-Michalewicz, System opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, w: Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych, „Studia i Materiały", zeszyt 3 (376), Instytut Pracy i Spraw Socjalnych, Warszawa 1993.
4. M. Dziubińska-Michalewicz, System opieki zdrowotnej w Szwecji, w: Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych, op. cit.
5. M. Dziubińska-Michalewicz, Aktualne reformy systemów opieki zdrowotnej krajów nordyckich (Dania, Finlandia, Szwecja) w: Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych, op. cit.
6. S. Golinowska, Funkcjonowanie systemu ustawowych kas chorych w Niemczech, w: Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych, op. cit.
7. S. Golinowska, Rozwój ubezpieczeń na wypadek choroby, w: Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych, op. cit.
8. A. Koronkiewicz, System finansowania ochrony zdrowia - aktualny przegląd porównawczy, "Biuletyn Informacyjny Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia", nr 5/1995.
9. A. Koronkiewicz, System opieki zdrowotnej we Francji: Ubezpieczenia chorobowe, "Służba Zdrowia" nr 24/1992 i 25/1992.
10. M. Miśkiewicz, Opieka zdrowotna w Szwecji. Taniej i wydajniej, „Służba Zdrowia" nr 60/1996.
11. M. Strzelecka, System ubezpieczeń zdrowotnych we Francji, w: Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych, op. cit.
12. Ochrona zdrowia i lecznictwo w Szwecji, Instytut Szwedzki, materiał powielony, maj 1997 r.
13. E. Wille, Problemy finansowania i alokacji w opiece zdrowotnej przedstawione na przykładzie Republiki Federalnej Niemiec, w: Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych, op. cit.

Przypisy
1. Jedną z cech wyróżniających francuski system ubezpieczeń zdrowotnych jest istnienie uzupełniającego systemu prywatnych niekomercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych działających na zasadach solidarności grupowej. tzw. mutuelles, czyli ubezpieczeń wzajemnych. Towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych (Les Societes de Secours Mutuels) wywodzą się z tradycji solidarności firm i korporacji zawodowych zrzeszających przedstawicieli tej samej profesji. Grupy te tworzyły dobrowolne fundusze ubezpieczeniowe w celu łagodzenia następstw zdarzeń losowych, w tym choroby i inwalidztwa. Istnienie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych zostało prawnie zalegalizowane w 1835 r. Obecnie działa ok. 6,9 tys. takich towarzystw, ubezpieczających ok. 55% populacji. Oprócz mutuelles istnieją we Francji także kasy przezorności (Caisses de Prevoyance), które nie tylko pokrywają zobowiązania wynikające z zasad współpłacenia w obowiązkowym systemie ubezpieczeń zdrowotnych, ale udzielają wsparcia w zakresie badań profilaktycznych (na przykład nowotworów) i zakładów rehabilitacyjnych. Oprócz wymienionych ubezpieczeń dodatkowych o charakterze niekomercyjnym istnieje ok. 80 prywatnych firm ubezpieczeniowych oferujących ubezpieczenia zdrowotne. Liczba osób w nich ubezpieczonych wynosi ok. 8 mln osób, czyli ok.14% populacji. Firmy te oferują bardzo szeroki zakres ubezpieczeń zdrowotnych, ale największym powodzeniem cieszą się polisy komplementarne do świadczeń oferowanych w systemie ubezpieczeń obowiązkowych. Szacuje się, że dodatkowe uzupełniające ubezpieczenie zdrowotne zarówno niekomercyjne, jak i komercyjne posiada ok. 80% całej populacji.
2. Oferowane przez ok. 80 prywatnych firm ubezpieczeniowych, w bardzo szerokim zakresie. Składki w tym typie ubezpieczeń zależą od wielkości ryzyka i zakresu oferowanych świadczeń. Największym powodzeniem cieszą się polisy komplementarne do świadczeń oferowanych w systemie obowiązkowym.
3. Proporcje tych dwóch grup kształtowały się różnie w poszczególnych latach. W okresie po II wojnie światowej zdecydowanie więcej było w składzie rad przedstawicieli pracowników niż pracodawców (proporcja odpowiednio 3/4 oraz 1/4). Dopiero w 1968 r. wprowadzono zasadę równoważnej reprezentacji obu stron, po czym od czasu objęcia we Francji władzy przez socjalistów ponownie przewagę w radach odzyskali przedstawiciele pracowników.
4. Konwencje z lekarzami prywatnej praktyki podpisywane są co cztery lata.
5. Wysokość składki dla rencistów określa Ministerstwo Zdrowia.
6. A nawet, jak twierdzą niektórzy, do pewnej przesady powodującej w rezultacie wzrost kosztów ochrony zdrowia.
7. Dotyczy to leków nabywanych na recepty z ulgą lub bezpłatnych.
8. Samorządy wojewódzkie mają prawo nakładać podatki w wysokości ok. 10% dochodów obywateli.
9. W tym samym okresie zmniejszyła się liczba łóżek szpitalnych ze 148 do 52 na 10 tys. ludności, przy zwiększeniu liczby zabiegów przeprowadzanych w ciągu jednego dnia lub też bez hospitalizacji pacjentów.
10. Przedstawiciele do tych samorządów wybierani są co cztery lata, równocześnie z wyborami parlamentarnymi.
11. Poprzednio pacjent kierowany był do ustalonego przez przychodnię lekarza rejonowego.
12. Jeżeli diagnoza jest niejednoznaczna okres ten nie może przekraczać miesiąca.
13. Liczba ludności w regionach waha się pomiędzy 900 tys. a 1,9 ml osób.
14. Leczenie szpitalne wolne jest od opłat dla dzieci do lat 16.
15. Lekarz ten zwany general practitioner - GP odgrywa dużą rolę w procesie leczenia. Każdy pacjent jest zapisywany właśnie do niego i on kieruje całym procesem leczenia - wystawia skierowania na badania laboratoryjne, kieruje do specjalisty i na pobyt w szpitalu. Po zasięgnięciu rady u specjalisty i leczeniu szpitalnym pacjent z powrotem wraca pod opiekę swojego lekarza pierwszego kontaktu. Przeciętnie GP ma pod swoją opieką ok. 2 tys. pacjentów. Cieszy się on dużą autonomią w zakresie procedur leczniczych, przebiegu leczenia, zapisywania leków, wystawiania skierowań, kierowania do szpitala itp. Ok. 75% wszystkich wizyt lekarskich ma miejsce właśnie u GP.
16. Działalność ta pozostaje w gestii władz lokalnych.